Written by yimingjiang2021 on 2025-03-31 20:27 update on 2025-03-31 20:27
近日，国务院调研组到四川省简阳市人民医院开展专项调研。聚焦老龄化背景下的医防融合和健康管理，调研组一行深入考察了医院健康管理中心、智慧药房、慢病管理中心以及简阳市县域慢病管理中心和县域内分泌学科“蓝色县域项目”等。对于医院的种种创新举措，调研组给予了充分肯定。
近年来，简阳市人民医院通过一系列有力举措，推进医防融合与健康管理工作落到实处，致力于让群众享受到优质、便捷、精准、高效的诊疗服务。医院党委副书记、院长吴国勇表示，医院推进医防融合，不仅关注疾病的治疗，更重视疾病的预防，因地制宜开展各项工作，提升区域整体健康水平。
把医防融合服务送到群众“家门口”
35岁的张先生一年前在外地打工时脚上生疮，伤口破溃难以愈合。他在当地多方求医，但都治疗无果。在家人的建议下，他来到简阳市三星中心卫生院就诊。该卫生院是简阳市人民医院医共体成员单位。接诊医生凭借在简阳市人民医院内分泌科进修所学经验，初步判断张先生是因糖尿病导致伤口难以愈合。转诊到简阳市人民医院内分泌科后，张先生被确诊为糖尿病。最终，通过伤口处理、规范用药，张先生的伤口逐渐愈合。简阳市人民医院作为成都市内分泌疾病专科联盟首批成员单位，其县域慢病管理中心在糖尿病慢病全病程管理方面独具特色。医院针对糖尿病患者实施医、护、检多学科诊疗（MDT）模式，并开展糖尿病特色诊疗管理、慢病延续综合管理和全院血糖管理项目，借助可视化、信息化技术，聚焦并发症防治，为患者提供优质医疗服务。同时，医院还开设了MDT减重门诊，为肥胖患者定制个体化治疗方案。在此基础上，医院深入贯彻落实家庭医生签约政策，为市民提供可按需选择的服务包。与此同时，医院积极探索以高血压和2型糖尿病为重点的慢病健康管理模式。各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心承担对辖区常住居民的慢病筛查、确诊、管理、宣传等工作，为已管理的慢病患者提供基本体检、随访、转诊、指导等服务，并及时将相关信息录入患者的健康档案中。此外，医院还开展慢性非传染性疾病防控监测，各级医疗卫生机构负责慢阻肺、高血压、糖尿病、肿瘤患者和心脑血管疾病急性发病事件的登记、核实、报告及分析工作。
提升能力夯实基层医防融合基础
简阳市人民医院肾内科护士胡艳华除了照顾病人之外，还有一个特别的任务——每月为透析患者随访和送腹膜透析液。这条随访送药路，她已经坚持走了12年。
一位腹膜透析患者每月透析液用量高达300多公斤，不仅搬运不便，运输费用也是一大笔开销。自2012年起，医院肾内科每月免费为患者送药上门，大大减轻了患者的负担。在一家工地开餐馆的张先生是首批享受送药服务的患者之一，对此他连连称赞：“这项服务真的为我们减轻了很多负担，非常感谢他们！”为早期发现、诊断和长期规范管理慢性肾脏病患者，简阳市摸索出县域不同医疗机构“三上三下”管理模式。该模式下，村卫生室负责定期随访工作，主要通过问诊、查体，特别是通过测量血压等手段进行初步筛查；向上转诊疑似慢性肾脏病患者，接收上级医院向下转诊的慢性肾脏病患者；开展患者的随访和基本治疗等。乡镇卫生院负责慢性肾脏病的早期筛查，开展尿常规和肾功能检测，完善泌尿系统B超检查，初步确定慢性肾脏病诊断；接收上级医院向下转诊的慢性肾脏病患者，按照上级医院制订的疾病诊疗方案进行规范诊治和随访；向上转诊危重症、急性加重患者等。“我们医院负责常见慢性肾脏病的临床和病理诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制订个体化、规范化的治疗方案，结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案；对尿毒症患者进行规范的透析治疗和长期随诊；救治慢性肾脏病急性发作和重症患者等。”简阳市人民医院肾内科主任李明鹏说。医院加强医共体对口帮扶，近3年已累计下派20个学科165名业务骨干，服务门诊患者3.7万人次。同时，建立慢病管理团队，采用内科医生、护士、药师、营养师“1+1+1+1”模式，为患者提供全面、专业的治疗和管理。此外，医院还建立了定期随访机制，积极开展健康教育，对患者进行定期随访。
依托医共体搭建医防融合组织架构
今年1月，简阳市农村结直肠癌早诊早治项目总结会在简阳市人民医院举行。该院作为该市癌症防治中心和结直肠癌筛查项目的牵头单位，自2019年起连续5年开展全市结直肠癌筛查工作，覆盖全部乡镇。通过该项目的开展，医院摸索出医防融合的癌症早诊早治模式，并为如何科学防癌抗癌提供了循证医学依据。据医院消化内科主任周祥荣介绍，5年来医院共完成23683人次结直肠癌初筛，为4421人次进行了免费结肠镜检查，为230人实施了内镜下微创手术切除病灶，实现结直肠癌早诊早治，保留患者脏器，避免外科手术创伤，大幅提高了患者的生存及生活质量。医院2019年、2021年及2023年均被评为四川省癌症早诊早治项目优秀单位，2023年被四川省癌防中心评为AA级标准化早癌筛查单位。近年来，简阳市人民医院致力于推动县域慢病管理中心建设，搭建医防融合组织架构，其中一个重点就是依托县域紧密型医共体建设，建设县域慢病管理中心。目前，医院已将禾丰中心卫生院、三星中心卫生院及东溪街道社区卫生服务中心建设为县域慢病分中心，并获批成为县域慢病中心建设单位。同时，医院建立了良好的三级转诊机制，联合各级医疗机构，根据患者病情及时上下转诊，确保慢病患者得到及时、有效的治疗。此外，医院大力推进信息化建设，引入慢病管理信息平台，把高血压、糖尿病、慢性肾脏病、冠心病、慢阻肺等纳入规范防、筛、诊、治、康全流程管理，降低可预防慢病的发病率，提高慢病患者生存质量。医院健康管理中心还积极打造了“三心”服务模式，提出了“用心，让服务更优；创新，让体验更佳；走心，让客群更广”的服务理念。“下一步，我们将持续优化人才培养使用机制，激发医防融合发展动力，加快信息化建设，加速实现全生命周期健康管理，积极开展健康宣教，提高公众的健康素养，推动区域整体健康水平的提升。”简阳市人民医院党委书记陶飞说。
文图：李太辉 黄晓川
编辑：周宇洁 李宁 王政清
审核：万懿 王朝君
