湖南省长沙市第三医院专家下沉社区
近日，湖南省长沙市天心区文源街道社区卫生服务中心家庭医生团队为签约居民上门服务。与以往不同的是，此次长沙市第三医院的专科医生也加入此家庭医生团队，全科医生和专科医生结合的服务模式，提高了基层的防病治病和健康管理能力。
从2022年11月起，长沙市第三医院与天心区共建城市医疗集团，通过人才、学科、管理下沉，帮助基层医疗卫生机构实现“一中心一特色一品牌”发展，围绕老百姓的常见病、多发病，在社区打造了糖尿病、高血压、老年病、呼吸内科、中西医结合专科等14个特色专科门诊，探索推进慢病防控全程健康管理模式。以专科疾病筛查为切入点，医疗团队专家在社区积极推动重点人群疾病筛查和健康监测，建立高血压、糖尿病、脑卒中、骨质疏松、慢性肾病、肿瘤等重大慢性病筛查制度，实现专科预防、专科诊治、延续服务一体化。
免费筛查 慢病防治关口前移
王爷爷有40多年的吸烟史，慢性咳嗽咳痰10余年，近年来稍一活动就气喘，他一直以为是支气管炎。今年年初，社区卫生服务中心的一次筛查，终于“揪”出困扰他气喘的原因——慢性阻塞性肺疾病。
在呼吸内科专科门诊，医生给王爷爷开具了长效吸入制剂治疗的处方，以及个体化的健康教育处方。通过一段时间的对症治疗和健康管理，王爷爷咳痰喘的症状明显改善。
慢性阻塞性肺疾病是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高、死亡率高、疾病负担重，但大众知晓率低。长沙市第三医院呼吸内科医疗团队入驻新开铺街道社区卫生服务中心后，引进肺功能检测仪，面向辖区内65岁及以上高危人群开展免费的慢阻肺筛查，针对筛查出的慢阻肺患者，提供一种长期可负担的吸入药物、一张个性化健康教育处方、一套简单易行的呼吸功能锻炼操、一条双向转诊绿色通道和一个呼吸专家团队追踪式服务。具有专科特色的“六个一”慢病防控全程健康管理模式，为社区居民织牢防治呼吸系统疾病的健康网。
目前，长沙市第三医院实现了专家团队在天心区14个街道全面下沉，以专科免费筛查为切入点，实现慢病防治关口前移，已开展16种慢性病筛查9559例次，提高了慢性病的发现、治疗、管理规范化水平。
营养干预 慢病防控效果明显
自3月起，长沙市第三医院营养科医生与心血管内科专科医师在社区开设联合门诊，对肥胖症等6种疾病的患者实施慢病诊疗全程营养管理，通过对慢性病患者开展膳食调查、个体化的健康教育指导、发放营养处方，已为300多人次提供了营养管理服务。
“两个多月体重减了9.5公斤，腰围减了6厘米，更重要的是，几种慢性病都通过生活方式的改变得到了控制。”38岁的曾先生身高1.72米，此前体重87.5公斤、腰围103厘米，伴有高血脂、高尿酸血症、脂肪肝。两个多月前，在社区联合门诊坐诊的营养专家邓秀娟为他制定了医学营养减重计划。从此，曾先生每天在医生的管理群进行饮食和运动打卡，“一方面和群友相互激励、监督，另一方面营养专家会给我们及时的减重指导。”曾先生在遵医嘱停用降脂药后，血脂正常，脂肪肝完全逆转，高尿酸血症也明显好转。
长沙市第三医院还经常组织营养专家进社区、学校开展义诊和讲座，向基层医生传授营养诊疗、慢性病的营养干预及营养减重等方面的知识。“基层医护人员的营养专业能力提升了，才能让更多居民获益。”邓秀娟说。
自我管理 做健康第一责任人
“推动预防关口前移，能大大减少慢性病的发生和发展，从源头上控制重大疾病，是最经济、有效的健康策略。”长沙市第三医院副院长王艳介绍，目前，在天心区卫生健康局的重视支持下，天心区城市医疗集团已成立59个慢性病患者自我管理小组，推动慢病管理模式向“患者自我管理+同伴教育帮助+专家团队指导+家庭医生服务”的全程健康管理模式转变，促进群众健康观念从“治疗为主”转向“预防为主”，做自己健康的第一责任人。
上下联动 落实分级诊疗制度
其中，由长沙市第三医院牵头建设的覆盖全区的远程放射影像诊断中心、远程心电诊断中心、远程超声诊断中心和远程会诊中心，有效促进了集团内慢病管理信息共享。2023年1月至7月，集团内开展基层医疗卫生机构远程心电诊断20100余例、远程影像诊断9300余例，指导基层超声诊断700余例，初步形成远程医疗对基层医疗卫生机构的诊疗协同服务模式。
与此同时，长沙市第三医院还与基层医疗卫生机构签订双向转诊合作协议，在医疗集团内部明确了常见病种上转和下转的基本标准，规范了双向转诊流程。2023年1月至7月，天心区14个街道社区卫生服务中心接诊人次、接收住院患者人次、医疗服务收入较去年同期分别增长31.72%、99.6%、50.8%；医疗集团上转住院患者较去年同期增长17.89%，下转患者较去年同期增长30.53%。
编辑：郭晓薇 刘欣茹
审核：王政清
