河北易县：构建全链条慢病管理体系
近年来，河北省易县坚持把保障人民健康放在优先发展的战略位置，优化慢性病防控举措，建立健全涵盖“防、筛、管、治”的全链条慢病管理体系，全方位、全角度保障辖区内居民身体健康。数据显示，今年易县居民健康素养水平已达32.33%，慢病规范管理率已达73.75%。
超前“防” 铸就慢病“防火墙”
一是行政推动。易县卫生健康局成立“慢病管理服务部”，以基本公共卫生服务项目为抓手，以行政力量调动基层医疗卫生机构人员，在全县范围内广泛开展慢病防控知识宣传，增强群众保健意识，提高辖区居民慢病知识知晓率、普及率，全面提升居民健康素养。
二是专业宣讲。易县以“专业的人讲专业的知识”为宣传教育工作重点，成立了两个专业机构；为突出中医治未病和中医养生保健优势，易县在县中医医院成立慢病健康管理中心，围绕“三伏贴”“三九贴”“健康理疗”等开展活动，扩大受众群体，并在群众生活方式、健康行为等方面融入中医元素，做到中医慢病防治关口前移；在县疾控中心成立健康宣教中心，组建慢病知识宣教团队，深入乡、村开展慢病知识宣教活动，在全县形成了健康宣教的“专机构、专人员、专队伍”。
三是临床宣教。易县各级临床医生在做好临床诊疗工作的基础上，以健康指导员的身份，有针对性地开展慢病健康知识宣教。
四是立体宣教。易县实施“名医+宣教、公卫+宣教、巡诊+宣教、媒体+宣教”四教同步的宣教模式，积极引导群众由“治病”向“防病”转变。目前，全县人群慢病知识知晓率已达80%。
精准“筛” 织密慢病“过滤网”
一般人群全面筛。县医疗卫生集团以基本公共卫生服务和健康体检为抓手，推出“健康筛查大礼包”，对一般人群进行全面筛查，及时掌握其身体健康状况。自县医疗卫生集团成立以来，已累计开展健康筛查逾40万人次。
高危人群随时筛。易县结合基本公共卫生家庭医生随访服务项目，对高危人群开展家庭医生随访，实时关注高危人群身体状况，并为其定期开展身体状况评估，形成连续动态的慢病风险管理模式。截至今年9月，易县共筛查出高血压、高血糖高危人群31316人，并全部为其进行了干预、管理和治疗。
特殊人群及时筛。易县对有遗传史、家族史或处于妊娠期的特殊人群，由县级专业医师进行指导筛查。通过分类施策，精准筛查，易县慢病管理服务实现了“概念准、数据准、干预准”。
规范“管” 阻断慢病“发展线”
二是建立健康档案。易县结合基本公共卫生服务项目，以家庭医生签约为契机，主动开展随访、转诊、约诊等适宜服务，对慢病患者实行专人专档、一人一策管理措施，提升慢病患者管理服务水平，努力实现“管理一生、服务一生、健康一生”的目标。
三是互助网格管理。易县实行村民互助，以村为单位，将每5名慢性病患者建立为一个健康互助网格，每个网格由1人担任网格组织员，负责网格内的健康知识宣传、普及健康理念、实践“三减三健”活动、互相交流慢病防治经验、提醒用药等。截至目前，县内已组建健康互助网格16600余个。
分类“治” 强化慢病“救治链”
易县各级公立医疗机构用“绿、橙、红”3种颜色代表患者慢病症状的“早期、中期、后期”，形成了早期预防在村、中期干预调理在乡、后期个性化治疗在县的三级诊疗模式。
慢病中期调理。乡镇卫生院慢病管理服务站会安排专业医师为患者进行慢病调理，利用配备的血糖仪、血压测量仪等设备，实时监测患者病情进展，相关数据也会实时共享至县慢病管理服务中心；如遇特殊情况，乡镇卫生院慢病管理服务站也会为患者及时发起会诊，由县级专家给出个性化调理方案。
慢病后期治疗。县级医院专家团队会按照一人一策、个性化治疗的原则，对所有慢病后期患者进行治疗。易县以糖尿病为重点，形成了“传统调理贯彻始终，技术调理创新诊疗，中医调理突出特色”的控糖调理方法，在现代诊疗技术的基础上，结合中医“易水学派中医诊疗法”优势，给予患者中西医结合的特色个性化慢病管理。到目前为止，县内糖尿病患者门诊和住院已达31000余人次，控糖效果得到了当地群众高度认可。
完善分级转诊。易县规范县、乡、村三级双向转诊流程，积极落实急慢分治。目前，县内急诊患者依托县医疗卫生集团的院前急救体系转诊，可及时接受治疗；慢病患者依托覆盖全县的县乡村一体化管理的患者服务中心（站）可进行预约转诊。对确需到域外就诊的患者，易县也会安排专人为患者联系上级医院和专家及时进行诊疗。如今，易县已经建立起了“常见病到卫生院，大病到县级医院，疑难重症到三级医院，康复回卫生院”的转诊就医模式，让群众享受到了高质量、高效率的医疗服务，减少了群众的等待时间和奔波之苦。
编辑：张健 刘欣茹
审核：王政清 韩璐
