主动脉壁间血肿治疗有新策略
本报讯（特约记者 齐璐璐）B型主动脉壁间血肿是一种常见的急性主动脉综合征，也常被视为一种特殊类型的主动脉夹层，约占急性主动脉综合征的20%。复旦大学附属中山医院、复旦大学血管外科研究所符伟国、董智慧教授团队开展的一项研究，探寻出预判B型主动脉壁间血肿发展走向的重要指标——主动脉壁局部对比剂强化，据此提出主动脉壁间血肿治疗新策略。相关研究论文近日在《美国心脏病学会杂志》上在线发表。
据介绍，B型主动脉壁间血肿一般因主动脉壁中层滋养血管破裂出血形成血肿，患者发病时会出现剧烈的胸背部撕裂性疼痛。传统观点认为，这种疾病较少致命，通常推荐药物保守治疗。但越来越多的病例报告显示，主动脉壁间血肿进展为主动脉夹层的概率为47%，导致主动脉破裂的风险为45%，只有10%左右的患者保守治疗后好转。如何及早判断B型主动脉壁间血肿的预后，既规避不必要的手术，又不漏过可能有生命危险的高危患者，成为亟须解答的重要临床问题。
该研究经过复旦大学附属中山医院伦理委员会批准和中国临床试验中心注册，从2009年至2019年的3259例急性主动脉综合征患者中纳入574例B型主动脉壁间血肿患者，并根据即刻胸腹主动脉CT血管造影结果分为局部对比剂强化组（207例）和非局部对比剂强化组（367例）。
其中，局部对比剂强化组分型为局灶内膜破损（132例）和壁内血池（75例）亚组，前者为与主动脉沟通且破口＞3毫米的内膜下对比剂增强灶，后者为内膜完整或破口≤3毫米的内膜下对比剂增强灶。这些患者都经过标准的保守治疗和CT血管造影密切随访。主要研究终点为全因死亡、主动脉相关死亡、需要手术干预的主动脉并发症和主动脉相关不良事件。所有患者中位随访时间为42个月，其中局部对比剂强化组为48个月，非局部对比剂强化组为36个月。
研究结果提示，局部对比剂强化组的B型主动脉壁间血肿更容易出现主动脉不良事件，其5年免于干预率为59.7%，而非局部对比剂强化组的5年免于干预率为73.3%。多因素Cox回归分析证实了主动脉壁局部对比剂强化是主动脉壁间血肿患者出现主动脉不良事件的独立危险因素，另一因素为胸腔积液。
亚组分析中，局灶内膜破损组中25%和壁内血池组中18.7%的患者在急性期进展，局灶内膜破损组中34.3%和壁内血池组中13.3%的患者在亚急性期—慢性期出现主动脉不良事件。局灶内膜破损组的5年免于干预率为50.8%，明显低于壁内血池组（75.3%）。局灶内膜破损组中出现主动脉不良事件的人群中，约65.6%的破口位于近端主动脉；而壁内血池组的人群，发生主动脉不良事件与位置无关。多因素Cox回归分析也证实：位于近端主动脉的局灶内膜破损是发生主动脉不良事件的独立危险因素，而壁内血池不是独立危险因素。
对上述研究进行归纳总结，可以发现在初次CT血管造影上发现局灶内膜破损的B型主动脉壁间血肿患者在急性期和亚急性期—慢性期均容易出现主动脉不良事件，特别是破口位于近端主动脉的患者病情更容易进展，因此若选择保守治疗需要进行长期的密切随访，若出现影像学进展或症状复发，更倾向于手术干预。对于合并壁内血池的患者，同样需要在急性期和亚急性期密切随访，但进入慢性期后随访频率可适当减少。
该研究首次系统阐述了局部对比剂强化这一影像特征在B型主动脉壁间血肿自然病程中的演变规律，证实了在主动脉壁间血肿急性期观察局部对比剂强化分型和位置直接影响患者的预后，揭示了位于主动脉近端的局灶内膜破损是影响主动脉不良事件的关键因素，为B型主动脉壁间血肿的防治和随访提供了全新视角。
