关键诊疗行为记录完整率，被纳入医疗质量安全改进目标
(人民日报健康客户端记者 杨林宋)提高关键诊疗行为相关记录完整率，有助于进一步规范关键诊疗行为，在实现关键诊疗技术同质性基础上，便于经验总结和改进，从而实现医疗质量安全的不断提升。2月7日，多位三甲医院主任医师向人民日报健康客户端记者表示，关键诊疗行为的完整记录，不仅有助于形成清晰的诊断思路和针对性治疗方案，还能有效避免因信息缺失或不准确导致的医患纠纷。
2月初，国家卫生健康委办公厅发布《关于印发2024年国家医疗质量安全改进目标的通知》，其中一项新增目标为提高关键诊疗行为相关记录完整率。通知明确，关键诊疗行为相关记录完整是指在接受治疗的出院患者病历中，对该诊疗行为相关的医嘱、病程记录、查房记录、讨论记录、知情同意书、安全核查表、评估或访视记录等内容符合《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等文件要求。
对于什么是关键诊疗行为?不同专业领域可能还存在一定差异性，但在实际操作中，不同学科对于关键诊疗行为的理解存在一定共识。以输血记录为例，目前全国范围内已明确要求必须填写特定内容，而其他一些尚未有明确规定的关键诊疗行为记录则有待进一步规范。湖北武汉市肺科医院胸外科副主任刘小玉告诉人民日报健康客户端记者，武汉市肺科医院当前规定，医生对患者实施的有创操作及具有决定性影响的诊疗活动应被予以详尽记录。
以浆细胞疾病诊疗为例，从接诊开始，医生就需要详尽记录患者的最主要症状，如全身骨痛、乏力、尿中泡沫增多、发热以及体重减低等多器官受累的临床表现。此外，医生还应重视查体结果和实验室检查数据，例如血红蛋白水平、球蛋白水平、肾功能及电解质数值、免疫电泳检测及骨髓穿刺，以及PET-CT或MRI影像学检查结果等，并将这些信息准确无误地录入病历系统。北京朝阳医院血液科副主任高文告诉人民日报健康客户端记者，对诊疗行为的规范记录是提升医疗服务水平的重要环节。
刘小玉表示，关键诊疗行为的界定还需要各专业学科团队共同参与，按照各自的专业特点制定和完善项目内容规范，并逐步推广实施。
如何在临床实践中提高关键诊疗行为记录的完整率?
规范医生的诊疗行为是首要任务。医生日常工作的诊疗行为需要严格遵守并有效执行相关规范，尤其对于眼科等特定领域的手术患者，医生必须全面了解患者的病情、检查结果及眼部表现，甚至患者和家属的性格特点治疗要求等，清晰识别适应症和潜在风险，并确保术前知情同意签字等程序严谨到位。中国中医科学院眼科医院副院长谢立科告诉人民日报健康客户端记者，此外，医院内部应当建立起对临床医生诊疗行为的监管机制，涵盖医生考核、职称评定以及评先评优等多个层面，并通过每月例行的医疗质量检查包括运行和归档病历检查及处方点评等方式来强化对病历书写的监督。
（运营：荆雪涛）
