无管化技术消除一岁患儿先天病痛
本报记者 崔芳 通讯员 苏芸 池杨
胸腔镜下叶外型隔离肺切除，手术全流程没有放置气管插管、导尿管、深静脉置管、胸腔引流管……日前，首都儿科研究所附属儿童医院为刚满1岁的悦悦（化名）成功实施无管化胸腔镜手术。
悦悦的故事要从一年多前开始讲起。还在妈妈肚子里时，悦悦左侧胸腔长了一个包块，这个包块有一根来自主动脉的异常血管。等到悦悦一岁后，父母终于下定决心，带孩子来到首都儿科研究所附属儿童医院寻求治疗。
悦悦入院后，增强CT提示其患先天性肺隔离症。肺隔离是一种先天肺气道发育畸形，由来自体循环的异常动脉供血，根据是否和正常肺叶被覆共同胸膜，分为叶内型和叶外型，治疗方法主要是手术切除病变肺组织。由于悦悦的病变较实，考虑为叶外型病变。
首都儿科研究所附属儿童医院胸部及肿瘤外科主任武玉睿、麻醉科主任潘守东带领团队充分讨论，对悦悦进行详细的评估，最终决定应用无管化技术进行胸腔镜微创术。
武玉睿介绍，无管化技术是指在围手术期避免插入各种管路，如气管插管、导尿管、中心静脉导管、胸腔闭式引流管等，以减少患者痛苦，加速患者康复。目前，已有医院针对成人患者实施了术中不进行气管插管、保留自主呼吸的麻醉技术。这要求避免使用大剂量全身麻醉药物，靠精准的神经阻滞和局部喷洒药物等局部麻醉确保手术中患者无痛，再给予适度镇静，从而保障手术安全进行。该技术可大大减少围手术期阿片类镇痛药物的用量，从而减少阿片类药物引起的呼吸抑制，避免术后恶心、呕吐等不适症状的产生以及对患者术后进食的影响，缩短术后恢复时间。
近年来，首都儿科研究所附属儿童医院胸部及肿瘤外科团队积极践行加速康复外科理念，尽量减少围手术期各种管路插入，但手术中仍需要气管插管来保障患儿呼吸。“儿童呼吸系统发育不完善，胸腔空间小，对缺氧和二氧化碳蓄积的耐受性比成人差。如何既能有效控制疼痛，维持呼吸、循环和内环境稳定，又能为手术操作创造良好条件，是无管化技术在儿科应用的主要难点。”潘守东表示。
但这一次，为了让患儿损伤更小、恢复更快，武玉睿、潘守东团队经过充分准备后，决定克服困难倾力一试。手术当天，缓缓注入麻醉药几秒后，悦悦就睡着了。麻醉医生在悦悦的口中放入喉罩，以保证通气安全，接着在超声引导下进行胸椎旁神经阻滞。手术开始前，武玉睿在手术部位先进行了3处局部浸润麻醉，然后分别做5毫米的小切口置入Trocar（一种方便进出器械的鞘管），建立人工气胸，并在胸膜和肺表面喷洒局部麻醉药，进一步增强麻醉效果。悦悦的左肺在人工气胸作用下慢慢萎陷，给手术提供了充分的操作空间。术中，武玉睿发现，病变肺组织没有长在胸腔，而是藏在膈肌内。面对这种极其少见的情况，武玉睿冷静地切开患儿膈肌表面胸膜，隔离肺这才露出头来。
“孩子痛不痛？”武玉睿一边娴熟地操作，一边询问麻醉医生。“不痛。”麻醉医生回答道。怎么知道孩子痛不痛呢？原来，通过脑电监测麻醉深度，再结合观察患儿的心率、血压、呼吸是否平稳，就能作出判断。
10分钟后，武玉睿顺利切除病灶，结扎了异常供血动脉，随即给切开的膈肌表面胸膜做精细的缝合修补。整个手术过程中，悦悦的生命体征非常平稳，血压、血氧饱和度、二氧化碳分压、麻醉深度等指标没有异常波动。
随着最后一针缝合结束，喉罩被拔除。10分钟后，悦悦苏醒过来，安全返回病房。手术当天下午，悦悦恢复了进食。术后第二天，悦悦就出院回家了。
