辽宁：商业健康险一站式结算提质扩面
本报讯（记者 刘嵌玥 阎红 特约记者 郭睿琦）截至目前，省级商业健康保险一站式结算服务平台上线医院42家，接入保险公司20家，全省14个地市中已有9个地市接入平台，累计为商保患者提供快赔、直赔服务近百万人次……辽宁省在探索商业健康保险一站式结算服务模式的过程中，交出了一份亮眼答卷。
据了解，辽宁省2023年度的商业健康保险保费规模达268亿元，理赔金额达115亿元，占全省医疗费用总支出的4%左右。作为基本医保的重要补充，商业健康保险理赔曾存在“手续繁、报销慢、垫资长”等问题。近年来，为切实提升商保患者就医便利性，构建多层次医疗保障体系，辽宁省不断建设完善商业健康保险一站式结算服务平台，实行“卫生健康委主导，医院积极参与，承建厂商投资建设，保险和银行积极协作”的多方协作机制，以具有身份识别、健康与诊疗信息存储、跨地区跨机构就医和结算等功能的居民健康卡为主索引，实现医疗机构和保险机构之间数据合规共享，打通了商保理赔服务的“最后一公里”。
目前，大连医科大学附属第二医院和中国医科大学附属第一医院可为商保患者提供免单证、免垫资的直赔服务，出院结算时商保实时同步结算，即时“秒付”，患者只需支付扣除基本医保、商保报销后个人自付部分费用。中国医科大学附属盛京医院等40家医院可为商保患者提供免单证的线上快赔服务，患者线上发起理赔申请、进行个人信息授权后，即可在就诊结算结束后的1～2天内收到商保报销费用，与过去15～30天相比，赔付周期大大缩短了。
据悉，辽宁省将按照《全国医疗卫生机构信息互通共享三年攻坚行动方案（2023—2025年）》要求，完成辽宁省商业健康保险一站式结算服务平台与全国统一的商业健康保险信息平台对接，力争在2025年年底，省内所有二级以上公立医院实现与辽宁省商业保险一站式结算系统对接；在示范医院开展快赔升级直赔服务；拓展信用就医与押金垫付服务，在省内样板医院开展信用就医与押金垫付等增值服务的试点工作，实现“先诊疗，后付费”，改善就医体验。
短评
用信息化手段来破局
□ 刘嵌玥
商业健康保险是我国多层次医疗保障体系中的重要组成部分。然而，商业健康保险理赔慢、手续繁杂等问题一直存在，商保患者往往需要先到医院办理基本医保结算、复印病历等后，再到保险公司提交理赔申请，耗时费力。为破解这一难题，辽宁省推出商业健康保险一站式结算服务平台，打通医疗机构和保险公司之间的数据壁垒，实现在线快速理赔，实现零垫付、零等待、零单据、零跑腿等。
以人民群众需求为出发点，以人民群众满意为落脚点，不断提升就医体验，是推动卫生健康事业高质量发展的题中应有之义。面对“理赔难”问题，辽宁省精准对接商保患者需求，以信息化手段破局，充分发挥“医疗新基建”的作用，借助大数据、人工智能等新质生产要素，建成覆盖全省的一站式商保结算服务网络，整合医院信息系统、社会医疗保险和商业健康保险，实现商保患者便利就医、医院服务提升、保险公司高效审核多方共赢。
值得注意的是，实现商保一站式结算并非一朝一夕之事，背后需要做很多功课。实现商保一站式结算的前提是实现基本医保和商保数据共享，辽宁省多年来不断推广应用的居民健康卡在其中发挥着重要作用。为民服务没有终点。在持续推进商保一站式结算的过程中，一方面，要在保证患者隐私安全、医院信息安全、医疗数据安全、商业数据安全的基础上，实现信息互联互通；另一方面，要不断拓展商保快赔、直赔的覆盖范围，推动省级商保一站式结算系统与全国统一的商保信息平台对接，朝着跨省互通的目标不断迈进。
