警惕“沉默”的戊肝
相较于乙肝、丙肝，戊肝具有更少的报告病例数、更低的公众知晓度，也因此显得更为“神秘”。事实上，由于复杂的跨物种传播路径、易受自然环境影响、非典型的临床表现、缺乏特异性防控措施等特征，戊肝的发病和传播更具隐匿性。
发病率呈上升趋势的戊肝，值得警惕。
□ 复旦大学公共卫生学院 陆一涵
戊肝已经成为全球严重的公共卫生问题。据世界卫生组织估计，全球每年约有2000万人感染戊肝病毒，其中约330万人出现临床症状。由于感染戊肝病毒后常表现为无症状、轻微症状或者肝外症状等，因此戊肝导致死亡的情况并不十分确定。亚洲和非洲的一些中低收入国家是戊肝主要流行区，此外，日本一直是戊肝流行区。欧洲部分国家，包括法国、西班牙、意大利、德国、英国等，也持续报告戊肝病例，且近年来多数病例均为本土病例，提示这些国家或已成为戊肝流行区。
我国戊肝报告发病率呈逐年上升趋势，从2004年的1.27/10万上升至2019年的2/10万。戊肝发病率还表现出明显的季节性，每年3月—4月为报告发病高峰。2020年，我国戊肝疫情有所下降，季节性也不明显。2021年，我国戊肝疫情又迅速恢复既往发病规模和季节性特征，报告发病率在法定传染病中居第十位。
目前，在我国法定报告的5种病毒性肝炎中，戊肝报告病例数低于乙肝（报告病例数第一位）和丙肝（报告病例数第五位）。那么，为什么要强调重视戊肝的监测和防控呢？
戊肝具有人兽共患性，病毒变异促进跨物种传播
最初，戊肝病毒分为人戊肝病毒（正戊肝病毒亚科，帕斯拉戊肝病毒属基因1型和2型）、人兽共患戊肝病毒（正戊肝病毒亚科，帕斯拉戊肝病毒属基因3型和4型，感染人和多种哺乳动物）、动物戊肝病毒（正戊肝病毒亚科，帕斯拉戊肝病毒属基因5型和6型，感染野猪；帕斯拉戊肝病毒属基因7型，感染单峰驼；帕斯拉戊肝病毒属基因8型，感染双峰驼；禽戊肝病毒属，感染禽类；罗卡戊肝病毒属，感染鼠类、水貂、雪貂；基罗戊肝病毒属，感染蝙蝠；副戊肝病毒亚科，感染鱼类）。
近年来，戊肝病毒“海、陆、空”宿主动物不断增加，已超过20种，涵盖哺乳纲（包括海洋哺乳动物）、鸟纲、双壳纲等。同时，研究发现帕斯拉戊肝病毒属基因5~8型在实验室条件下可感染人。更重要的是，中国、加拿大、西班牙、法国等陆续报告罗卡戊肝病毒属的鼠戊肝病毒感染人的病例。人兽共患性的特征可能是戊肝病毒在高收入国家成为地方性流行病的主要原因。持续增加的宿主动物，持续发生的动物—动物、动物—人的传播，使戊肝病毒不断发生变异，这些变异可能导致更多的跨物种传播。
戊肝传播受水环境影响较大，极端气象条件会促进其传播
戊肝病毒主要通过消化道传播，包括水源性和食源性传播，因此受水环境影响较大。有关南亚、东南亚、撒哈拉沙漠以南非洲国家的研究表明，在干旱季节，人群无法获得稳定、充足、清洁的饮用水，不得不转而寻求其他水源，这些水源极易遭受人和宿主动物的粪便污染，进而导致戊肝流行甚至暴发。在洪水季节，暴雨和洪水泛滥可能破坏饮用水水源地环境，也会造成水源污染和戊肝流行。
研究发现，我国多个地区的戊肝病例时空分布规律与当地降水量存在一定关联性。更重要的是，水源受污染后，不仅影响人群饮水，也使更多宿主动物暴露于不清洁的水源中，进而放大戊肝病毒“动物—动物—人”多向传播效应，食源性传播风险也相应增加。当前，全球多个地区的极端气象事件频发，水环境可能是戊肝在中低收入国家，尤其是环境脆弱国家持续流行的主要原因。
戊肝慢性感染已出现，人群间传播极易被忽视
既往研究认为，戊肝病毒感染主要为急性感染。自2008年开始，全球陆续报告戊肝慢性感染病例，主要为免疫抑制和免疫缺陷人群，包括艾滋病病毒感染者、肝肾实体器官移植患者以及接受化疗、造血干细胞移植或者免疫抑制剂治疗的血液系统恶性肿瘤患者等。
然而，近年来全球范围内发现，越来越多的戊肝慢性感染者为免疫功能正常的健康人群，提示慢性感染已经向一般人群扩散。通常，戊肝慢性感染者可无明显临床表现或者仅持续感到疲劳，转氨酶表现为正常、轻度升高或者持续升高，导致临床层面难以及时、准确地作出诊断，公共卫生层面更难以准确估计其发病水平，因此慢性感染可能逐渐成为戊肝在全球持续流行的潜在原因。此外，戊肝慢性感染是否可能与戊肝感染后的肝外症状（例如神经系统损伤、肾损伤、血液系统损伤等）叠加、是否会与常见慢性基础疾病叠加，也都尚未可知。
防控措施特异性相对较弱，或无法有效阻断传播
同为消化道传播的肝炎病毒，2006年以来，甲肝疫情（包括发病率和死亡率）在全国范围内持续下降，这可以归因于环境卫生和个人卫生的改善，以及甲肝疫苗的有效应用。相比之下，戊肝疫情持续上升，并在2012年超过甲肝疫情，其中包括有些环境卫生和个人卫生条件相对较好的地区，提示戊肝防控仅依靠常规措施可能达不到理想的效果。2012年，我国批准上市全球首款戊肝疫苗，然而该疫苗接种率低，也未考虑区分高风险人群和一般人群的接种策略。因此，在亚洲、非洲、美洲等地区，需要建立包括疫苗接种在内的戊肝综合性防控措施。
（图/复旦大学公共卫生学院周璐）
