“侦察兵”—CT检查在胸痛中的作用
(山东泰山医院放射科主治医师 孔芳)胸痛是一个临床症状，而非单独的疾病，也是急诊常见症状之一。胸痛的病因繁杂多样，不同原因的胸痛，危险程度存在显著差异，疾病进展、治疗及预后迥异。目前，我国病人就诊延迟的原因之一就是对胸痛的病因认识不够，因此加强对胸痛原因的宣传和教育、鼓励民众自我关注，可以更好的预防和治疗胸痛疾病，保障人们健康。
急性胸痛的原因有哪些呢?最常见且可危及生命、需要理解就医的胸痛原因有：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、自发性气胸及自发性食管破裂。以上五种疾病仅根据疼痛的部位、性质和伴随症状相对较难诊断，而影像学CT检查在胸痛鉴别中有着重要的作用，可以帮助医生、患者及时、准确诊断病因，为患者提供合适治疗方案。
胸痛的原因之一即急性心肌梗死。心脏是我们人体的发动机，这个发动机供应自身营养的血管就是冠状动脉，由于各种原因导致了冠状动脉的阻塞、狭窄，从而引起心肌的缺血缺氧，最终导致耗氧失衡，从而引起心肌的坏死即心肌梗死。
怀疑心肌梗死时我们该做哪些检查呢?在临床诊断中，我们可以进行心电图检查、抽血进行心肌标志物检查(如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等),更为敏感、直观的检查手段就是我们的冠状动脉CTA检查。冠脉CTA 具有无创、操作简单等优点，通过该诊断方法能够清晰地观察到检查者血管腔和血管壁的情况：较准确的显示冠状动脉狭窄程度；显示冠状动脉钙化的情况；可以观察冠状动脉粥样硬化斑块的大小、形态、密度及分布情况，并根据斑块特征判断其稳定性；还可通过心肌灌注成像显示心肌缺血的情况，进而判断罪犯血管对心肌功能的影像。以上这些CTA表现方便医生了解患者冠状动脉的情况，进而评估其严重程度，便于早诊断、早治疗。
主动脉夹层也是胸痛患者较为常见的原因。主动脉夹层即动脉管壁里出现了流动的血液。由于动脉管壁内膜破裂，导致高压力血液由血管腔进入血管壁内，随着压力的不断增大，管壁不断撕裂，使一个管腔分离成真腔和假腔，两者相通或不相通。由于假腔的压力较小，假腔逐渐增大，多数情况大于真腔，从而导致血液动力学改变。主动脉夹层发生机制复杂，可能与动脉粥样硬化、高血压、遗传因素、血管炎有关，也和妊娠、血管内膜的退化、外伤有关。主动脉夹层的胸痛如刀割样、撕裂样剧烈疼痛且难以忍受，止痛效果差，但是休克少见。疼痛部位与夹层部位密切相关，如果疼痛部位发生转移，高度提示病情进展。
除了常规实验室检查外，主动脉夹层患者CTA有以下表现：1.主动脉增宽，主要是血液进入血管壁所致；2.真假腔的形成，血液进入血管壁中层形成假腔，这也是主动脉夹层的主要特征；3.主动脉壁钙化内移；4.显示受累的分支血管，为手术治疗保护重要脏器提供依据；5.可有心包积液或胸腔积液。总之，主动脉CTA造影，可以明确显示病变的范围以及累及的动脉开口，对主动脉夹层的患者有较高的敏感性和特异性，可作为疑似夹层患者的首选检查办法。
胸痛原因还有可能是肺栓塞，即肺动脉或分支被栓子阻塞后引起肺循环和心功能障碍的临床综合征，栓子可以血栓、脂肪、羊水、空气、肿瘤等，其中以肺血栓栓子最常见。肺栓塞的原因复杂，主要与凝血、抗凝及纤溶系统有关，比如手术后，活动减少，血液处于高凝状态，容易导致下肢深静脉血栓，从而引发肺栓塞。肺栓塞得不到及时治疗，死亡率高达10%-30%。
肺栓塞的主要症状是呼吸困难，当肺栓塞合并肺梗死时可出现咯血、胸膜炎性胸痛、胸膜摩擦三联征。典型的肺梗死三联征相对少见，当合并胸痛时较难与心肌梗死、主动脉夹层等相鉴别。简单的胸部影像肺梗死难于肿瘤或感染相鉴别。肺动脉CTA能更好的区分上述疾病，能较好的显示2mm的肺动脉栓塞，比如肺栓塞的患者可以表现为肺动脉完全闭塞，呈低密度充盈缺损状；未完全闭塞者，血管内的密度一侧高一侧低；也可表现为中心高，周边低的充盈缺损，当出现肺梗死时，CTA可以显示出楔形的坏死区域。肺动脉CTA造影可以直观、可靠的显示栓子的位置、大小、数目及栓塞程度，而且属于无创检查。为临床清除血栓、缓解患者症状、减低死亡率提供了可靠的依据。
自发性气胸也是胸痛原因之一。原发性自发性气胸一般无肺部疾病，主要应为胸膜下气体或和肺大泡的破裂，常见于瘦高且胸廓扁平的男性。气胸与吸烟有很大的关系。典型的症状即胸痛，可伴有或者不伴有呼吸困难。随着病情的进展，肺组织不断被压缩，胸痛和呼吸困难更为显著，若不及时治疗，生命会面临危险。
最后，也是较为罕见的疾病，自发性食管破裂。自发性食管破裂主要原因是食管压力骤增，使食管壁全层撕裂，也称为Boerhave综合征。该病的原因和机理尚未完全清楚，但研究发现呕吐为主要原因。自反性食管破裂的主要症状时呕吐、恶心、胸痛、呕血，疼痛可成放射至背部，严重者可发生呼吸困难和休克。患者发病时症状常不典型，病情紧急，治疗窗口把握不好容易引起呼吸循环衰竭而致死。CT检查下可以观察到食管破裂后，胃内容物、消化液及空气进入胸腔，胸腔内有大量液体聚集；食管破裂后，气体可以进入纵膈，导致纵膈性气胸；食管壁出现水肿、增厚。
总之，CT检查是胸痛患者常用检查之一，通过影像学CT检查可以对胸痛患者病因进行鉴别，对病情轻、重做出评估，为临床治疗提供有利帮助。
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