治疗乳腺癌 关键看什么
□ 四川大学华西医院乳腺外科副主任医师、副教授 杜正贵
随着医学科技的进步，乳腺癌的治疗方法日新月异，除了大家熟知的手术治疗，放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗等逐渐进入大众视野。然而，为什么接受相同治疗的患者会出现不同的治疗效果和预后呢？乳腺癌治疗的关键点又是什么？本文将为您解答。
重点抢先看 临床Ⅳ期和三阴型是预后较差的乳腺癌分期和分型。内分泌治疗对Luminal-A型和Luminal-B型患者有益，对三阴型患者并不“友好”；HER2阳性患者对抗HER2靶向治疗较为敏感；高Ki67增殖指数患者更易从化疗中获益。部分患者对术后放化疗存在一定的认知误区，从而产生惧怕心理，但从治疗角度看，建议患者接受规范化的综合治疗。
在女性群体中，乳腺癌是毫无争议的最常见的恶性肿瘤，是威胁女性生命健康的主要疾病。据统计，2020年全球女性癌症新确诊病例中，乳腺癌患者约占24.5%；在癌症死亡病例中，乳腺癌患者约占15.5%。全球癌症观察网站数据显示，2022年，我国新发癌症确诊病例482万例。其中，乳腺癌新发病例约35.7万例，在女性癌症发病率中位居第一；乳腺癌死亡病例约7.5万例，在女性肿瘤死亡人数中位居第五。
分期和分型直接影响疗效
划重点：所有分期中，临床Ⅳ期患者预后最差；各类分型中，三阴型乳腺癌患者预后最差。
乳腺癌存在多种不同的分子分型，每一名患者的分期分型可能不同，从而出现虽同为乳腺癌，但对同一治疗的反应却大不相同的现象。
临床上根据肿瘤大小和有无淋巴结或远处转移，将乳腺癌分为五期（0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）。
0期即原位癌，也叫导管原位癌，Ⅳ期则是晚期癌症，此时癌细胞已扩散到身体其他部位，患者预后最差。
研究显示，原位乳腺癌患者（0期）10年生存率为98%，Ⅰ期患者5年生存率为93%～99.7%，Ⅱ期患者5年生存率为85%～96.4%，Ⅲ期患者5年生存率为48%～83.1%，Ⅳ期患者5年生存率为14%～41.8%。
此外，根据肿瘤免疫组化检查情况，乳腺癌又分为四种类型。这种分型方法被称为Luminal分型，主要由雌激素状况、孕激素状况、人表皮生长因子受体2（以下简称“HER2”）状况以及Ki67（增殖细胞核抗原，是一种与细胞周期密切相关的标志物）增殖指数4个因素决定。
这四种类型包括Luminal- A型、Luminal-B型、HER2阳性型和三阴型。
Luminal-A型 即雌激素受体阳性、孕激素受体高表达、HER2阴性、Ki67低表达。
Luminal-B型 又分为HER2阴性型（雌激素受体阳性、孕激素受体低表达、HER2阴性、Ki67高表达）和HER2阳性型（雌激素受体阳性、HER2阳性型）。
HER2阳性型 即雌激素受体阴性、孕激素受体阴性、HER2阳性。
三阴型 即雌激素受体、孕激素受体、HER2均为阴性。
根据相关研究结果，Luminal-A型患者的5年生存率为95.0%，Luminal- B型患者的5年生存率为77.5%，HER2阳性型患者的5年生存率为79.0%。三阴型患者预后最差，5年生存率约为59.2%，其在术后5年内复发风险相对较高，5年后较少复发。
科学评估是治疗前提
划重点：内分泌治疗对LuminalA型和Luminal-B型患者有益，对三阴型患者并不“友好”。
每一名患者的具体分期和分型情况不同，会直接影响治疗方法的选择。例如，内分泌治疗对Luminal-A型和Luminal-B型患者的治疗效果较好，而对三阴型乳腺癌患者效果较差；HER2阳性患者对抗HER2靶向治疗较为敏感；高Ki67增殖指数患者更容易从化疗中获益等。
乳腺癌治疗前的科学评估是保证治疗效果的关键。临床医生只有通过影像学和病理学检查，对患者进行全面而精准的科学评估，充分获取肿瘤相关信息，才能为患者制订正确、有效的个体化治疗方案。
规范化治疗是疗效保证
划重点：乳腺癌治疗必须坚持规范化原则，才能产生良好的治疗结局。
当前，乳腺癌的治疗是以手术治疗和依据分子分型制订的个体化精准治疗为主。
局限于导管内、尚未突破基底膜的乳腺原位癌，理论上不会发生远处转移，预后较好，可通过单纯手术达到治愈目的。研究表明，这部分患者术后20年死亡率约为3.3%。其中，部分激素受体阳性的患者仍需要在手术（保乳术）之后接受内分泌治疗和/或放疗，来预防术后同侧和对侧乳腺的患病风险。
一些预后较好的特殊类型乳腺癌，如单纯管状癌、黏液癌、筛状癌、腺样囊性癌等，若不合并腋窝淋巴结转移，也大多无须进行化疗，但需要结合分子分型情况决定是否进行内分泌治疗和靶向治疗。
对于超过70岁的老年乳腺癌患者，若全身状况较差，在充分权衡化疗获益与风险后，也可不进行化疗，可根据分子分型情况选择相对温和的内分泌治疗和/或靶向治疗。
对低复发风险的激素受体阳性、HER2阴性早期浸润性癌，若同时满足肿瘤不超过2厘米、组织学分级I级、腋窝淋巴结阴性、无淋巴管侵犯、年龄大于35岁、Ki67增殖指数不超过20%等条件，同样可不进行术后放化疗，通过内分泌治疗也可达到较好的疗效。
另外，研究证实，对无腋窝淋巴结转移的部分激素受体阳性、HER2阴性中危复发风险患者，若基因检测结果低危，在满足一定条件时同样可不进行化疗。对于腋窝淋巴结转移较少（1～3枚）、激素受体阳性、HER2阴性的中危患者，研究表明，与单纯内分泌治疗相比，化疗后再加内分泌治疗的绝经后患者无生存获益，绝经前患者的5年无疾病生存率增加约5%。
目前，临床对于HER2阳性浸润性乳腺癌患者，均推荐靶向治疗，其中部分患者还需联合化疗，并根据其他临床病理特征决定是否进行放疗、内分泌治疗等。
原则上，所有的浸润性三阴型乳腺癌患者均须考虑化疗。对肿瘤大于2厘米且合并BRCA1/2基因突变患者，还可考虑联合使用聚腺苷二磷酸核糖（PARP）抑制剂和免疫治疗。
此外，所有行保乳手术患者均须联合术后放疗才能达到和乳房全切术后相同的生存预期，但对同时满足年龄大于65岁、肿瘤直径不超过3厘米、腋窝淋巴结阴性、激素受体阳性、保乳切缘阴性的相对低危患者，若能接受规范内分泌治疗，可考虑不进行术后放疗。
总的来看，乳腺癌治疗必须坚持规范化原则，才能产生良好的治疗结局。部分患者对术后放化疗存在一定的认知误区，从而产生惧怕心理，但从治疗角度看，建议患者接受规范化的综合治疗。不建议患者寻求标准治疗以外的其他治疗。
新利器助力应对新挑战
划重点：乳腺癌患者健康和美丽无法兼得的难题或将迎来新解。
近年来，乳腺癌的治疗方式不断革新，给患者带来了新希望。
内分泌治疗方面，CDK4/6抑制剂在高危激素受体阳性、HER2阴性早期一线和晚期复发转移乳腺癌患者二线治疗中，均显示出明显的生存改善。PIK3抑制剂、AKT抑制剂等成为CDK4/6抑制剂耐药后晚期激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌的新选择，同样表现出较好的疗效，为晚期激素受体阳性患者提供更多的选择。
免疫治疗方面，最新研究表明，PD-1抑制剂可显著提高三阴型乳腺癌的病理完全缓解率，同时在晚期三阴型乳腺癌一线治疗中，帮助延长无进展生存期和总生存期。此外，对合并BRCA1/2突变的三阴型乳腺癌，PARP抑制剂奥拉帕利可在化疗的基础上，进一步降低死亡率和复发率。
靶向治疗方面，吡咯替尼在曲妥珠单抗治疗失败的晚期HER2阳性乳腺癌一线治疗中，具有改善无进展生存期的效果。新型抗体偶联药物的涌现，也为晚期乳腺癌患者提供了更多保障。
外科治疗方面，笔者团队首创的逆序法乳腺腔镜技术解决了传统乳腺腔镜手术无法解决的诸多难题，明显缩短手术时间的同时，提升了美容效果，并迅速在全国范围内广泛推广。
众多新型治疗方法的出现，不但使乳腺癌治愈率得到提高，而且满足了患者对美观的需求。相信随着更多新的治疗靶点和治疗方式的出现，乳腺癌患者健康和美丽无法兼得的难题将迎刃而解。
